みなさまの歯並びの悩みや
治療に関するご質問に
お答えください

• 1.今までに矯正治療の経験はありますか？

  ない ある

  歳頃から 歳頃まで

• 2.気になる歯並びの症状、治したいところは何ですか？（複数回答可）

  上の前歯が出ている 前歯が咬まない 受け口（反対咬合） 口元が気になる 歯並びのガタつき かみ合わせのズレ 歯のすき間がある 歯が生えてこない 乳歯が抜けない 顎の具合 その他

• 3.矯正治療についてご希望はありますか？（複数選択可）

  なるべく目立たないようにしたい 治療期間をなるべく短くしたい 早く治療を始めたい なるべく痛みを少なくしたい どんな治療が可能か詳しく説明してほしい 予防矯正をしたい（予防矯正は子供の矯正治療法） その他

• 4.次の事項に当てはまるものはありますか？（複数選択可）

  指しゃぶりする 発音が気になる 食べ方が気になる 爪噛みする 唇をかむ（吸う） 鼻がつまりやすい 扁桃腺が大きい 口呼吸している（お口が開いている）
  アレルギー性鼻炎のある方は鼻がつまりやすい時期を具体的に教えてください。

• 5.過去に顔や歯を強く打ったことがありますか？必須

  いいえ はい

  （ 歳頃）

• 6.現在および過去に以下の病気にかかったことがありますか？（複数選択可）

  心臓病 脳疾患 ぜんそく 高血圧 腎臓疾患 肝臓疾患 糖尿病 骨粗鬆病 膠原病（リウマチ） 皮膚病 貧血 消化器疾患 蓄膿症 甲状腺疾患 血液疾患 その他

• 7.現在の健康状態はいかがですか？必須

  他科に通院している

  病名
  （ ）

  医院名
  （ ）

  特に問題はない

  その他

• 8.アレルギーはありますか？必須

  ない ある

  あるをご選択の方

  金属アレルギー 薬アレルギー 花粉症

  その他  

• 9.歯科治療で局所麻酔をしたことがありますか？必須

  ない ある

  あるとお答えになった方、局所麻酔後に異常はありましたか？

  特に問題なし 異常があった

• 10.現在、飲んでいるお薬はありますか？必須

  ない ある

  （薬の名前： ）

• 11.たばこは吸いますか？必須

  吸わない 吸う

  （ 本/1日）

• 12.矯正専門医院で相談をお受けになられたことはありますか？必須

  いいえ はい

• 13.かかりつけの歯科医院はありますか？必須

  ない ある

  （病院名： ）

• 14.女性の方へ。現在、妊娠中あるいは妊娠の可能性、または授乳中ですか？必須

  授乳中 可能性あり いいえ はい

  （ カ月）

• 15.当院をどのようにお知りになりましたか？

  ウェブサイト インスタグラム 屋外看板 通勤・通学中など 自宅・職場に近い ご家族・他歯科医院からの紹介 その他

  ご紹介者名：

  その他：

• 16.通院しやすい曜日や時間帯があればご記入ください

  いつでも可 曜日 時頃

• その他ご質問、ご要望があればお聞かせください。ご回答ありがとうございました。